王清任學術評介

(一)王清任的歷史

王清任一名全任,字勛臣,玉田縣(據玉田縣衛生科調査)鴉洪橋河東村 人,生于清乾隆戊子三十三年(1768—1831),卒于道光辛卯(十一年)他是長門武庠生,捐資得千總(武略騎衛),為人性情磊落,精于醫術,初年歷游灤州 奉天府等地,后在北京行,在北京開設一藥鋪,名知一堂,與四額駙(為皇帝女婿,四額駙即第四女)那引成友好,因此在四額駙家中住了數十年。他治病重視人體的認識,認為不明臟腑何異于盲子夜行。曾親自赴義冢觀察犬食孩尸殘余內臟,并向劊子手中觀剖出心肝,以此知識來糾正傳統的臟腑, 因發現尸體膈上有多量血的存在,認為瘀血能致多種疾病,治療上采用活血化瘀,著書名《醫林改錯》。他的重視實驗,不盲從古人的精神是非常可貴的。 我國解剖最早,“解剖” 見于《靈樞》。漢代王莽曾將所殺尸體交醫官解剖,用竹絲通入血管,量其度,宋代也曾將犯人尸體解剖畫圖,較王氏工作為精細,但這些圖均已失傳。王氏也自云書中“當有不實不盡之處”希望“后人 倘遇機會親見臟腑精察增補”。《醫林改錯》書中尚提到用家畜來做實驗,用兩只動物,一飲水一數日不給飲水,殺了剖腹對比,用動物作實驗,中國解剖史 上恐怕要算第一人了。

王氏認為應該學習的有幾部分:“査證有王肯堂《證治準繩》,査方有周定 王朱棣《普濟方》,查藥有李時珍《本草綱目》,三書可謂醫學之淵源。可讀可 記,有國朝之《醫宗金鑒》;理足方效,有吳又可《溫疫論》。”這幾部書最難辦到 的是《普濟方》,《冷廬醫話》作者陸定圃想抄一部,估計工價,力不能辦,何況 一般開業醫生。從實際來說,作為一個醫生能讀這幾部書也就不錯,但丟掉 《內經》仲景書也未當。王氏很重實踐經驗,他說:“其方效者,必是親治其癥, 屢驗之方;其不效者,多半病由議論,方從揣度。以議論揣度,定論立方,如何 能明病之本源。”“此何等事,而竟以意度,想當然乎哉?”此論足資我們警惕, 不能從揣度想當然來定方。

(二)著作

《醫林改錯》上下二卷。

(三)理論

1. 著書動機王氏說良醫無一全人。”全人指的是完整無缺點的人,為 什么呢? “因前人創著醫書,臟腑錯誤,后人遵行立論,病本先失,病本既失, 縱有繡虎雕龍之筆,裁云補月之能,病情與臟腑,絕不相符,此醫道無全人之由 來也。夫業醫診病,當先明臟腑。嘗閱古人臟腑論及所繪之圖,立言處處自相 矛盾。” “論”指《內經》,“圖”指《難經》中圖,這兩書確有矛盾之處,但前人總 是曲為解釋,統一矛盾’因之捉襟見肘,不能自圓其說,兩千年來無人能指其是 非,即或有疑亦不敢明言,直至王氏才勇敢地指出。

王氏書寫成后亦曾考慮到有人“未見臟腑,議余故叛經文”,“今余刻此 圖,并非獨出己見,評論古人之短長;非欲后人知我,亦不避后人罪我,惟愿醫 林中人,一見此圖,胸中雪亮,眼底光明,臨癥有所遵循,不致南轅北轍,出言含 混,病或少失,是吾之厚望”。的確王氏的書遭到很多遵經守舊的人們抨擊, 如陸九芝說他教人“背骨堆里殺人場上去學醫”。

2. 觀察臟腑經過王氏不滿意過去臟腑所圖說,如何來改畫,必須通 過實踐,他“雖竭思區畫,無如之何,十年之久,念不少忘。”王氏真是有心人, 經過多年不忘親自實踐,終于達到他的愿望,“嘉虔二年丁巳,余年三十,四月 初旬,游于灤州之稻田鎮。其時彼處小兒,正染瘟疹痢癥,十死八九,無力之 家,多半用代席裹埋。代席者,代棺之席也。彼處鄉風,更不深埋,意在犬食, 利于下胎不死(舊社會認為孩子夭亡是來討債的,給犬吃掉下次不再來討債 了),故各義冢中,破腹露臟之兒,日有百余。余每日壓馬過其地,初未嘗不掩 鼻,后因念及古人所以錯論臟腑,皆由未嘗親見,遂不避污穢,每日清晨,赴其 義冢,就群兒之露臟者細視之”,王氏起先是掩鼻而過,后來是不避臭穢,為了 醫學的鉆研,也是為了治療疾病,這種精神是可貴的。那時是封建社會,我們 今天是社會主義社會,要發揚救死扶傷革命人道主義,更要比王氏努力,在醫 學上作出貢獻。王氏見群孩“犬食之余”心肝腸胃相互參看,十人之內約看全 三人,連看十日,約三十余人,“始知醫書中所繪臟腑形圖,與人之臟腑全不相 合,即件數多寡,亦不相符”。他那時對于膈膜還未仔細,引為遺憾,說:至嘉 慶四年六月,余在奉天府,有遼陽州一婦,年二十六歲,因瘋疾打死其夫與翁, 解省擬剮,跟至西關,忽然醒悟,以彼非男子,不忍近前,片刻行刑者提其心與 肝肺,從面前過,細看與前次所看相同。后余在京時,嘉慶庚辰年,有打死其母 之剮犯,行刑于崇文門前吊橋之南,卻得近前,及至其處,雖見臟腑,膈膜已破, 仍未得見。道光八年五月十四日,剮逆犯張格爾,及至其處,不能近前。自思 一簣未成(古代用簣取土疊山,為九仞之山用一千簣土,缺一簣即嫌低,叫作“為山九初功虧一簣”見《孟子》)不能終止。不意道光九年十二月十三日夜 間,有安定大街板廠胡同恒宅請余看癥,因談及膈膜一事,留心四十年,未能審 驗明確。內有江寧布政司恒教公,言伊曾鎮守哈密,領兵于喀什噶爾,所見誅 戮逆尸最多,于膈膜一事,知之最悉。余聞言喜出望外,即拜叩而問之。恒公 鑒余苦衷,細細說明形狀。余于臟腑一事,訪驗四十二年,方得的確,繪成全 圖。”這里不憚煩地介紹王氏觀察訪問臟腑真相經過,又非王氏學術思想,主 要說明王氏在封建嚴禁解剖時代不辭艱辛,不避臭穢,苦心積慮為了要搞清學 術上疑團,我們現在有解剖條件,又當如何認真對待,凡治學者必須有王氏的 夢寐以求的精神。還有一點值得介紹的,王氏首先創始了實驗工作,他因出水 道的不明,“后以畜較之,遂喂遂殺之畜,網油滿水鈴鐺;三四日不喂之畜,殺 之無水鈴鐺”。

3.對古說的批評讀書貴思考,從思考中作對比,從對比中看出它的矛 盾,不思考則囫圇吞棗,既不能知其精華,也不能明其糟粕。王氏對古書不盲 從,亦是從善于思考對比而來。舉例說:他說“古人論脾胃,脾屬土,土主靜而 不宜動,脾動則不安,既云脾動不安,何得下文又言脾聞聲則動,動則磨胃化 食,脾不動,則食不化,論脾之動靜,其錯誤如是;其論肺,虛如蜂窠,下無透竅, 吸之則滿,呼之則虛(此原不誤)既云下無透竅,何得又云肺中有二十四孔,行 列分布,以行諸臟之氣,論肺之孔竅,其錯誤又如是;其論腎,有兩枚,即腰子, 兩腎為腎,中間動氣為命門,既云中間動氣為命門,何得又云左腎為腎,右腎為 命門,兩腎一體,如何兩立其名,有何憑據,若以中間動氣為命門,藏動氣者,又 何物也,其論腎錯誤又如是;其論肝,左右有兩經,即血管,從兩脅肋起(王氏 不理解經絡學說),上貫頭目,由少腹環繞陰器,至足大趾而止,既云肝左右有 兩經,何得又云肝居于左,左脅屬肝,論肝分左右,其錯誤又如是;其論心,為君 主之官,神明出焉,意藏于心,意是心之機,意之所專曰志,志之變動曰思,以思 謀遠曰慮,用慮處物曰智,五者皆藏于心,既藏于心,何得又云脾藏意智,腎主 伎巧,肝主謀慮,膽主決斷,據所論’處處皆有靈機,究竟未說明生靈機者何物, 藏靈機者何所,若用靈機,外有何神情,其論心如此含混。”以下懷疑六腑,對 六腑提了許多矛盾問題,說脾動磨胃化食,精氣上輸于脾,脾輸肺,肺播諸脈為 無情理,論小腸下口分別清濁,水歸膀胱為尿,則尿從糞中滲出其氣當臭,而童 子小便其味咸不臭,論心包絡既說是細筋如絲,又說心外黃脂,又說膻中有名 無形是心包,既然無形何得又說手中指之經是心包絡,究竟心包絡是何物?論 三焦引《靈樞》兩說不同,說《靈樞》手少陰三焦主上,足三陽三焦主下,則是兩 個三焦,《難經》的上焦在胃上口,中焦在胃中脘,下焦在臍下,又說三焦者水 谷之通路,是有形之物。又說兩腎中間動氣是三焦之本,則三焦又是無形之 氣,以下又引列代的三焦學說認為是自相矛盾。

以上王氏批評古說的矛盾并皆確當,或者說《內經》、?難經》以及后世諸 家之說既有如此矛盾和錯誤,則我們何必還要去學習?這方面我要就王氏的 議論說明一下,中醫中的矛盾和錯誤怎樣認識和對待的問題:

(1) 古代有解剖,?靈樞》中的臟腑,其大小長短容量、重量,經過現代核 對,基本接近,不能像王氏那樣說“無憑之談”,是有憑的,不過精粗深淺的 不同。

(2) 古代缺乏現代科學,無法作實驗工作,他們對于臟腑功能的認識,是 從人們正常與疾病,疾病與治療,治療與效果,再從效果論證臟腑的生理功能。 因為人是整體的,各臟器與某些組織有密切聯系,這些關系也只有在疾病時和 治療時有關系的表現,這些聯系表現還有待于今后生理病理進一步研究,不能 輕易否定,不能簡單地把一個臟器一個組織孤立起來^

(3) 《內經》不是一個人寫的,是集合古代的東西而成,有些時間可能較 古,有些較近,因為不是一人一時所寫,其中當然有矛盾,又因四時五行六氣五 臟六腑六經等配合問題也不免產生了強為附會而造成矛盾。《難經》看來是 一人所寫,可能取自古代材料,但是其中也存在了矛盾。但這些都無妨于理論 和治療,因為后世醫家是采取其中有用的東西經過再實踐,證明不虛的,但也 有采取了其中錯誤的虛玄不合實際的東西,所以我們只能取其精華棄其糟粕, 全部當作精華是錯誤的,全部當作糟粕也是錯誤的。

4.王氏臟腑圖和說明的錯誤由于歷史條件,王氏只能從病孩殘尸和劊 子手所取出的心肝進行觀察,沒有通過親手剖解,也就不免錯誤,王氏的詳細 敘述文長不錄,但摘取其中問題較大的來談。

(1) 膈膜圖說:膈膜以上滿腔皆血,故名曰血府,說明“血府即人胸下膈 膜一片,其薄如紙,最為堅實,前長與心口凹處齊,從兩脅至腰上順長如坡,前 高后低,低處如池,池中存血、即精汁所化,名曰血府”。他不知是殺頭之后, 頸中血管流出之血,以為膈上有血,遂稱“血府”,大誤。

(2) 氣府圖說俗名雞冠油,如倒提雞冠花之狀。氣府乃抱小腸之物, 小腸在氣府是橫長,小腸外氣府內,乃存元氣之所。”他將腸外網膜誤認為氣 府,且將輸尿管誤為一通氣府一通精道,他仍跳不出古人下焦元氣之說,認為 氣府“乃存元氣之所。元氣即火,火即元氣,此火乃人生命之源”,還是命門 學說。

(3) 膀胱圖說有下口無上口,漏掉輸尿管,兩腎沒有畫出輸尿管,說膀胱 有下口無上口,王氏說“此記向腹之上一管,下一管,大約是通男子之精道,女 子之子宮。獨此一管,細心查看,未能査驗的確”,上一管未知所指,下一管大 約指的輸精管,說明中有“對腰有兩管,通連兩腎;腰下有兩管;通兩胯”,都沒 有提到哪根管子通膀胱。其他錯誤茲不贅述。王氏許多解剖名稱是自造的,

按照圖說有可理解,有不可理解,如“總提俗名胰子”(即夾肝也即是胰),但另 有脾圖,又似胰,而“在胃內,津門之左有疙瘩如棗名遮食,左名總提,肝連于 其上”,則仍是胰。

5. 論氣血的錯誤王氏錯誤地將橫膈認為血府,將腸外網膜認作氣府, 說“氣府存氣,血府存血,衛總管由氣府行周身之氣,故名衛總管,營總管由血 府行周身之血”,他所說的營總管誤認貫膈的大靜脈,是由膈出發,說行周身 之血沒錯,營屬血,故稱營總管,衛總管則似指動脈,圖畫畫的是脊椎骨,注 “此系衛總管即氣管,俗名腰管”上一管注“此左右兩管通胳膊,下有兩管,稍 上一管注“此左右兩管通兩腎,”下一管注“此左右兩管通兩腿”。文章中指出 衛總管體厚形粗長在脊骨之前,與脊骨相連,散布頭面四肢近筋骨長(深藏似 動脈管),即周身氣管(不知氣之來源在肺,亦不知肺循環之交換碳氧,瞎說人 身內有氣管),營總管體薄形細長在衛總管之前,與衛總管相連,散布頭面四 肢近皮肉長,即周身血管,近皮肉長,言其浮淺,則指的是靜脈,氣在氣管有出 有人,出人者呼吸也,指動脈的血,因心臟排出而搏動,息息不已,有似呼吸,他 所指不是神經,因神經不是管子,也不會有呼吸搏動,但它的作用又似指神經, 說目視耳聽,頭轉身搖,掌握足步,靈機使氣之動轉也。”可能因為中醫學說 中氣為一切動力而來,實屬誤纏。以下一段更說明了氣總管是動脈,衛總管是 靜脈,他說:“血自血府人營總管,由營總管灌入周身血管(似動脈)滲于管外 長肌肉也。氣管近筋骨生,內藏難見(似動脈);血管近皮肉長,外露易見(似 靜脈)。氣管行氣,氣行則動(似動脈),血管盛血,靜而不動(似靜脈回流不見 搏動),頭面四肢按之跳動者,皆是氣管,并非血管(指動脈)。”其他氣管如兩 太陽足背動脈都說是“肉少皮連骨,按之跳動”都指的是動脈,說寸口部“兩手 腕橫紋高骨之上,是處肉少皮連骨,按之跳動”,此處即是診脈之處,一切都說 明了王氏錯誤地將動脈當作氣管。王氏將氣管血管分開,各走各的路,則與 “氣為血帥”,“氣行則血行”,“氣行脈外血行脈內”之說相違。王氏不知動靜 脈的循環,古人說得對的地方,他也瞎批一通,說:“論脈理,首句便言脈為血 府,百骸貫通(不錯h言脈是血管,氣血在內流通,周而復始(《內經》說如環 無端,不錯)。若以流通而論,此處血真能向彼處流,彼處當有空隙之地,有空 隙之地,則是血虛,無空隙之地,血流歸于何處?古人并不知脈是氣管”,這是 王氏不明血液循環,誤將動脈當氣管。王氏在《小兒府癥》篇說“青筋暴露(腹 壁靜脈怒張),非筋也(對的),現于皮膚者,血管也(對的,但非動脈),血管青 者,內有瘀血也。”指靜脈為瘀血,則凡手背見有靜脈時即都是瘀血,瘀血之人 何其多也。

6. 錯誤的認識產生有益的治療說也奇怪,一般是認識錯誤,其結果必 然也是錯誤,可是王氏血府氣府的錯誤認識反而在治療上形成有益的一面。他在治療方面有兩項成就,一是從“血府”產生的血瘀,采取活血化瘀法;二是 從“氣府”產生的元氣虧損,采用補益元氣,其用之最廣是活血化瘀法,即補氣 中亦離不了血藥。王氏的理論與其治療亦有不相合處,如氣府血府各自分開, 兩者各不相涉,則氣虛之證補氣足矣,何必加活血化瘀,臟俯圖視說衛總管行 氣之府,其中無血,若血歸氣府,血必隨氣而出,上行則為吐血tt血,下行則溺 血便血,“這是說血不能人于氣府”,在出臭氣病中又說氣管與血管相連。” 如果相連氣血必相混,二說有矛盾。他在治療上實際以活血化瘀為主,他的活 血化疲現在復試于臨床,對許多疾病也確實有效。他治五十多種血疲證用三 張方子,氣虛證用一張方子,所治病證中其療效也有值得懷疑的,如面上青記 (出生即面有青黑斑)、紫白癜風等。

(四)王氏活血化瘀在臨床上的應用

1. 通竅活血湯

赤芍一錢川芍一錢桃仁三錢紅花三錢老蔥三根鮮姜三錢紅 棗七個麝香五厘黃酒半斤煎一沸去滓人麝香再煎一沸臨臥服

治:頭發脫落,眼疼白珠紅,酒渣鼻,耳聾年久,白癜風,紫癜風,紫印臉,青 記臉如墨,牙疳,出臭氣,婦人干癆,男子勞病,交節病作(逢季節發老病),小 兒疳。

2. 血府逐瘀湯

當歸三錢生地三錢桃仁四錢紅花三錢枳殼二錢赤芍二錢柴 胡一錢甘草二錢桔梗一錢半川芎一錢半牛膝三錢水煎

治:頭痛,胸痛,胸不任物(夜臥胸部不能蓋一層布)蓋即不能入睡,胸任 重物(夜臥須人坐于胸上方能入睡),天亮出汗。食自胃右下,心里熱(俗名燈 籠病),瞀悶,急躁。夜睡多夢,呃逆,飲水即嗆,干嘔,晚發一陣熱。

3. 膈下逐瘀湯

五靈脂二錢炒當歸三錢川芎二錢桃仁三錢丹皮二錢赤芍二錢 烏藥二錢元胡一錢甘草三錢香附一錢半紅花三錢枳殼一錢半 水煎

治:積塊,小兒痞塊,痛不移處,E卜則腹墜’腎瀉,久瀉。

以上三方中第一方,所治為五官科、皮膚科、癆病為主。第二方以神經癥 為主。第三方以肝脾腫大慢性泄瀉為主。

治氣虛用補陽還五湯

黃芪四錢歸尾二錢赤芍一錢半地龍一錢川芎一錢桃仁一錢 紅花一錢水煎此方只黃芪是氣藥余均活血化瘀,治中風半身不遂。

另外還有好幾張方子效果也是好的,這里不全部介紹了。

(五)結論

1. 王清任不盲從古人,對古說懷疑,重視實踐,對人體內臟進行了研究, 在封建社會有這種精神是非常可貴的。

2. 王氏的動物實驗應該說是中國解剖生理方面的首創。

3. 王氏“改錯”本身由于觀察不精沒有“動手”,所以也造成了很大的錯 誤如將膈上積血當作“血府”,腹部網膜當作“氣府”,動脈當作氣道等。

4- 王氏的活血化瘀法治療很多疾病,對后人很有參考和推廣使用的價 值。現在國內外都在進行活血化瘀的研究,在臨床方面已收到了許多疾病的 治療效果,在生理病理各方面也已經發現了許多問題,對現代醫學將起到某些 糾正和促進作用。

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